MyDaftarOKU

Borang Permohonan Pendaftaran Orang Kurang Upaya

1. Negeri: *

Medan Negeri perlu dipilih

2. Daerah: *

Medan Daerah perlu dipilih

3. No. Pendaftaran:

4. Jenis Pendaftaran: *

5. Tarikh Daftar: *

6. Cara Memohon: *

Medan Cara Memohon perlu dipilih

MAKLUMAT PERUJUK (JIKA BERKENAAN)

1. No. Kad Pengenalan:

2. Umur:

3. Nama Perujuk:

4. Alamat Tetap:

5. Poskod:

6. Bandar:

7. Negeri:

8. Telefon:

9. Tujuan Permohonan:

10. Tarikh Permohonan:

11. Masa Permohonan:

BAHAGIAN A : BIODATA PEMOHON - untuk diisi oleh Pemohon/Wakil/Waris Terdekat

Maklumat Peribadi

Muatnaik Gambar:

Saiz maksimum dibenarkan : 100 KB
Saiz gambar berukuran passport (250px x 350px)
Jenis fail dibenarkan : jpeg, jpg, png

Medan Muatnaik Gambar perlu diisi

1. No. MyKad/MyKid: *

Medan No. MyKad/MyKid perlu diisi

2. No. KP Tentera:

3. Nama Penuh: *

Medan Nama Penuh perlu diisi

4. Status Perkahwinan: *

Medan Status Perkahwinan perlu dipilih

5. Bilangan Anak:

orang

6. Telefon Rumah:

7. Telefon Pejabat:

8. Telefon Bimbit: *

Medan Telefon Bimbit perlu diisi

9. E-mel: *

Medan E-mel perlu diisi dengan format yang betul

10. Alamat Tetap: *

Medan Alamat Tetap perlu diisi

11. Bandar: *

Medan Bandar perlu dipilih

12. Poskod: *

Medan Poskod perlu diisi

13. Negeri: *

Medan Negeri perlu dipilih

Salin Alamat Tetap ke Alamat Surat-Menyurat

14. Alamat Surat-Menyurat: *

Medan Alamat Surat-Menyurat perlu diisi

15. Bandar: *

Medan Bandar perlu dipilih

16. Poskod: *

Medan Poskod perlu diisi

17. Negeri: *

Medan Negeri perlu dipilih

18. Agama: *

Medan Agama perlu dipilih

19. Kumpulan Etnik: *

Medan Kumpulan Etnik perlu dipilih

20. Tarikh Lahir: *

Medan Tarikh Lahir perlu diisi

21. Umur:

tahun

22. Jantina: *

Medan Jantina perlu diisi

23. Parlimen: *

Medan Parlimen perlu diisi

24. DUN:

Medan DUN perlu diisi

25. OKU Jelas: *

Ya Tidak

Maklumat Pendidikan

1. Tahap Pendidikan: *

Medan Tahap Pendidikan perlu dipilih

2. Bidang Pengajian (Nyatakan)

Medan Bidang Pengajian perlu diisi

3. Nama Institusi

Medan Nama Institusi perlu diisi

Maklumat Pekerjaan

1. Sektor Pekerjaan: *

Medan Sektor Pekerjaan perlu dipilih

2. Status Pekerjaan: *

Medan Status Pekerjaan perlu dipilih

3. Pekerjaan

Medan Pekerjaan perlu dipilih

4. Nama Majikan

Medan Nama Majikan perlu diisi

5. No. Tel. Majikan

Medan No. Tel. Majikan perlu diisi

6. Alamat Majikan

Medan Alamat Majikan perlu diisi

7. Bandar

Medan Bandar perlu dipilih

8. Poskod

Medan Poskod perlu diisi

9. Negeri

Medan Negeri perlu dipilih

10. Pendapatan (RM)

Medan Pendapatan perlu dipilih

11. Sumber Pendapatan Lain:

12. Pemadanan Kerja: *

Medan Pemadanan Kerja perlu dipilih

13. Perlu Job Coach:

Medan Perlu Job Coach perlu dipilih

Maklumat Waris Terdekat

1. No. MyKad: *

Medan No. MyKad perlu diisi

2. No. Passport:

3. Nama Penuh: *

Medan Nama Penuh perlu diisi

4. Warganegara: *

Medan Warganegara perlu dipilih

5. Hubungan: *

Medan Hubungan perlu dipilih

6. Pekerjaan:

Medan Pekerjaan perlu dipilih

7. Pendapatan Sebulan:

Medan Pendapatan Sebulan perlu dipilih

8. Alamat Tetap: *

Medan Alamat Tetap perlu diisi

9. Poskod: *

Medan Poskod perlu diisi

10. Bandar: *

Medan Bandar perlu dipilih

11. Negeri: *

Medan Negeri perlu dipilih

12. No. Tel. Rumah:

13. No. Tel. Pejabat:

14. No. Tel. Bimbit:

15. Alamat E-mel:

Salin Alamat Tetap ke Alamat Surat-Menyurat

16. Alamat Surat-Menyurat: *

Medan Alamat Surat-Menyurat perlu diisi

17. Poskod: *

Medan Poskod perlu diisi

18. Bandar: *

Medan Bandar perlu dipilih

19. Negeri: *

Medan Negeri perlu dipilih

1. Nama Pada Kad (Baris 1): *

2. Nama Pada Kad (Baris 2):

3. Nama Pada Kad (Baris 3):

4. Alamat Pada Kad: *

5. Poskod: *

6. Bandar: *

7. Negeri: *

BAHAGIAN C : KEIZINAN MENGELUARKAN MAKLUMAT PERUBATAN
Hendaklah diisi oleh pemohon/waris terdekat bagi permohonan yang memerlukan diagnosa perubatan

1. Saya: *

Medan Saya perlu diisi

2. No. Kad Pengenalan: *

Medan No. Kad Pengenalan perlu diisi

(Nama/No.KP pemohon/ibu/bapa/penjaga/suami/isteri/saudara kandung) di atas (sila tandakan yang berkenaan) bersetuju agar Pegawai Perubatan atau Pengamal Perubatan mengeluarkan maklumat perubatan kepada Pendaftar OKU Negeri/Penolong Pendaftar OKU Daerah, Jabatan Kebajikan Masyarakat.

3. Hubungan: *

Medan Hubungan perlu dipillih

4. Tarikh: *

Medan tarikh perlu diisi

Permohonan pendaftaran OKU hanya kepada warga negara Malaysia sahaja

Maklumat tambahan

bagi permohonan OKU jelas (kudung tangan/kaki, tiada ibu jari tangan/kaki, tiada mana-mana dua jari tangan/kaki) tuan/puan perlu memuatnaik gambar menunjukkan ketidakupayaan atau hadir terus ke mana-mana Pejabat Kebajikan Masyarakat Daerah berdekatan untuk mendapatkan pengesahan ketidakupayaan,

ii.

bagi permohonan OKU tidak jelas (selain daripada yang dinyatakan di atas)

Sila cetak borang

tuan/puan perlu hadir ke fasiliti kesihatan (klinik/hospital kerajaan/swasta) terlebih dahulu untuk mendapatkan pengesahan ketidakupayaan dan menyerahkan borang yang telah lengkap ke mana-mana Pejabat Kebajikan Masyarakat Daerah berdekatan,

iii.

Borang Permohonan Pendaftaran OKU (BPPOKU) tuan/puan hanya akan diproses selepas maklumat lengkap diperolehi